様式第2号(第2条関係)
(表面)
受 付 番
号
阿見町指定居宅介護支援事業者指定更新申請書
年 月 日 阿見町長 殿
申請者 住 所 (主たる事務所の所在地 ) 氏 名 印 (名称及び代表者の氏名 ) 介護保険法に基づく居宅介護支援事業者の指定の更新を受けたいので，次のとおり，関係書類を添えて申請しま す。
事 業 所 所 在 地 市 町 村 番 号
申 請 者
フ リ ガ ナ
名 称
主たる事務所の所 在地
(郵便番号 ― )
都 道 府 県
郡市
区
(ビルの名称等 ) 申 請 者 連 絡 先 電 話 番
号
FAX
番 号
法 人 の 種 別 法人所轄庁
代 表 者 の 職 ・ 氏 名 職 名 フ リ ガ ナ 氏 名
代 表 者 の 住 所
(郵便番号 ― )
都 道 府 県
郡市
区
(ビルの名称等 )
指 定 の 更 新 に 係 る
フ リ ガ ナ
名 称
事業所等の所在地
(郵便番号 ― )
(ビルの名称等 ) 事業所等の連絡先 電 話 番
号
FAX
居 宅 介 護
現 に 受 け て い る 指 定の有効期間満了 日
年 月 日
(裏面)
備考 1 「受付番号」欄及び「事業所所在地市町村番号」欄には，記載しないでください。
2 「法人の種別」欄には，申請者が法人である場合に，「社会福祉法人」，「医療法人」，「公益社団法人」， 「公益財団法人」，「一般社団法人」，「一般財団法人」，「株式会社」等の別を記入してください。また，申請 者が許認可等により設立された法人であるときには，「法人所轄庁」欄に許認可等をした官公署の名称を 記載してください。
3 関係書類として，介護保険法施行規則第132条第1項各号に掲げる事項を記載した書類を添付してく ださい。ただし，次に掲げる書類については，その書類に記載された事項に変更がないときは，添付する必 要はありません。
ア 申請者の定款，寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 イ 事業所の平面図
ウ 運営規程
エ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要に関する書類 オ 当該申請に係る事業に係る資産の状況に関する書類
付表 指定居宅介護支援事業者の記載事項
(表面)
受 付 番 号
事 業 所
フ リ ガ ナ 名 称
所 在 地
(郵便番号 ― )
(ビルの名称等 ) 連 絡 先 電 話 番
号
FAX 番
号
当該事業の実施について定めてある定款，寄付行為等の条文 第 条第 項第 号
管 理 者
フ リ ガ ナ
住 所
(郵便番号 ― ) 氏 名
生年月日
当該事業所で兼務する他の職種 (兼務の場合のみ記
載)
兼務する同一敷地内 の他の事業所又は施 設 ( 兼務の場合のみ 記載)
事 業 所 等 の 名
称
兼 務 す る 職 種 及 び 勤 務 時 間 等
事業開始時の利用者の予定数 人
従 業 者
区 分 介護支援専門員
専従 兼務 常 勤
(人)
非 常 勤
(人)
主 な 掲 示 事 項
営業日 日 月 火 水 木金 土 祝 そ の 他 年 間の休日
営業時間 平
日 ～ 土 曜 ～ 日曜・祝日 ～ 備
考
利用料 法定代理受領分 そ の 他 の
費用
通常の事 業実施地 域
1 2 3 4 5
添付書類 別添のとおり。
備考 1 「受付番号」欄には，記載しないでください。
2 「営業日」欄には，該当する欄に○印を付してください。
(裏面) 添付書類
1 申請者の定款，寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 2 従業者の勤務体制及び勤務形態に関する書類
3 事業所の管理者の経歴書 4 事業所の平面図
5 運営規程
6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要に関する書類 7 当該申請に係る事業に係る資産の状況に関する書類
8 関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携の内容 に関する書類
9 当該申請に係る事業に係る居宅介護サービス計画費の請求に関する事項に関する書類 10 介護保険法第 79 条第2項各号に該当しない旨の誓約書
11 役員の氏名，生年月日及び住所を記載した名簿
12 介護支援専門員の氏名及びその登録番号を記載した書類
